בקשה להכרה בתעריף מיוחד בשל צריכת מים חריגה הנובעת מנזילה

יש למלא את הנתונים הבאים:

שם מלא

מצהיר/ה בזה כי הייתה נזילה ברשת הפרטית והצריכה החורגת מהצריכה הרגילה שלי נבעה מהנזילה האמורה. כמו כן, אני מצהיר/ה כי הנזילה האמורה תוקנה.

חודשים בהם התרחשה הנזילה
Browser not supported