בקשה לפטור מארנונה עבור נכס שנהרס

פרטי הנכס:

מס' הנכס: *

כתובת הנכס/ יישוב: *

שם בעל הנכס: *

גודל הנכס: *

הריני להודיע כי הנכס: *

נהרס נשרף בשיפוץ יסודי

המצריך יציאה מהבית לתקופה של חודש ומעלה מתאריך: *

מועד משוער לסיום השיפוץ: *

ידוע לי שעלי להודיע למחלקת הגביה בכתב מיד במועד סיום השיפוץ. *

מאשר/ת

כתובת מגורים נוכחית *

נא לצרף אישור מגורים בכתובת זו (אישור מהיישוב/ חוזה שכירות): *

מספר פלאפון: *

כתובת דוא"ל: *

חתימה: *

סמן ליצירת חתימה נגישה