אישור לימודי חוץ גני ילדים

פרטי הילד/ה

שם פרטי *

שם משפחה *

ת"ז *

נא לצרף החלטה שיפוטית

החלטה שיפוטית על אפוטרופסות

שם פרטי *

שם משפחה *

ת"ז *

טלפון נייד *

דוא"ל *

למוסד החינוכי: *

הרשות (מועצה/עירייה) בה נמצא המוסד החינוכי *

לגן *

סיבת הבקשה *

נא לצרף צילום מסמך של ההורה האחראי הנוסף, בו יצהיר על הסכמתו לרישום/העברה כולל שם וחתימה. בצילום המסמך יצמיד את ספח ת"ז כך שיראו שניהם באותו צילום.

שם פרטי ושם משפחה של ההורה האחראי הנוסף

ת"ז של ההורה האחראי הנוסף

כתובת ההורה האחראי הנוסף

טלפון נייד של ההורה האחראי הנוסף

דוא"ל של ההורה האחראי הנוסף

אם תרצו להוסיף פרטים, כאן המקום:

חתימה *

סמן ליצירת חתימה נגישה