טופס בקשה לתמרור חניית נכה

הנני מבקש/ת לאשר לי העמדת תמרור חניית נכה

שם פרטי *

שם משפחה *

מספר תעודת זהות *

כתובת (רחוב, מס' בית, ישוב) *

טלפון *

מספר מגרש *

כתובת אימייל *

חתימת המבקש/ת *

סמן ליצירת חתימה נגישה

תעודת נכות מבט"ל או ממשהב"ט המפרטת את % הנכות (מעל80%)

אישור המעיד על אחוז מגבלת הנידות (מעל 80%)

אישור ריתוק לכיסא גלגלים או כל אישור אחר המפרט את המצב הבריאותי שאינו מאפשר הליכה

אישור קצובת רכב מבט"ל/ משהב"ט

צילום ת.ז + ספח

צילום רשיון נהיגה

צילום רישיון רכב

צילום תו נכה

קובץ נוסף (אם רלוונטי)